*藥品名稱 :
*產品批號 :
*不良反應名稱 :
ADR的類型 :               
*發生的時間:
*地 點:
*患者的姓名: 可只填姓,如黃先生
性 別:          
年 齡:
民 族:
患者的體重:
*聯系方式:
原患疾病:
病歷號/門:
藥品名稱:
藥品規格:
生產廠家:
批準文號:
批 號:
藥品劑量:
核對和確認: 核對和確認:核對和確認發生ADR藥品是否包裝完好、封口嚴密,確認是否為本公司的產品且在有效期內
事件描述: 事件描述:不良反應發生時間、地點、診治過程、健康狀況、用藥原因、病史、病程、用藥起止時間、病人的給藥劑量、醫生處方,與說明書對照,是否有違反說明書用藥情況,如合并用藥,合并用藥配伍及用法用量情況,有無家族既往藥品不良反應/事件,病人是否有過敏史、吸煙史、飲酒史、妊娠期、肝病史、腎病史等(可附處方復印件)
表現及處理: 描述及處理:不良反應主要表現描述及對患者的處理情況(包括何時出現何不良反應、何時停藥、采取何措施、何時不良反應治愈或好轉等)
調查用戶: 用戶情況:調查用戶單位或醫院(診所)基本情況、資質等是否符合要求,該醫院(診所)同批次使用人數及發生不良反應人數、使用單位同批次庫存情況
主治醫生: 主治醫師:主治醫生和相關人員如護士的資質等情況(學歷、從醫年限、使用該藥歷史),是否符合相關要求
倉庫條件: 倉庫條件:是否符合該藥品儲存條件如倉庫的溫度與相對濕度
*驗證碼: 點擊切換 換一張?
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